Во исполнение приказа Фонда социального страхования Российской

Управляющим

региональными отделениями

Фонда социального страхования

Российской Федерации

Во исполнение приказа Фонда социального страхования Российской Федерации от 29.07.2003 г. № 177 для отработки механизмов взаимодействия региональных отделений Фонда, страхователей и медицинских организаций при осуществлении лечения застрахованных непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве, направляются Методические рекомендации по организации взаимодействия региональных отделений Фонда социального страхования Российской Федерации, страхователей и медицинских организаций при осуществлении лечения застрахованных непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве, за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Настоящие рекомендации разработаны в соответствии с Федеральным законом от 24.07.98 №125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" с учетом изменений и дополнений, внесенных Федеральным законом от 07.08.2003 №118-ФЗ.

Рекомендации применяются до принятия постановления Правительства Российской Федерации, определяющего размеры, условия и порядок оплаты Фондом социального страхования Российской Федерации дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованных.

Форма отчета о работе по применению данных Методических рекомендаций будет доведена до сведения региональных отделений дополнительно.

Обращаем Ваше внимание, что письмо Фонда социального страхования Российской Федерации от 27.02.2002 №02-18/10-1368 и соответствующие ему Методические рекомендации «По организации деятельности специалистов региональный отделений Фонда, занимающихся вопросами реабилитации пострадавших» применяются в части, не Противоречащей законодательству РФ и настоящему письму.

Приложение: на 5 л.

В.В.Линник

Рекомендации по организации взаимодействия региональных отделений Фонда социального страхования Российской Федерации, страхователей и медицинских организаций при осуществлении лечения застрахованных непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

1. Общие положения

1.1. Настоящие рекомендации разработаны в соответствии с Федеральным законом от 24.07.98 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» с учетом изменений и дополнений, внесенных Федеральным законом от 07.08.2003 №118-ФЗ.

Рекомендации направлены на оказание содействия региональным отделениям Фонда социального страхования Российской Федерации, определенным приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 29.07.2003 года №177, при отработке механизмов взаимодействия указанных региональных отделений Фонда со страхователями, медицинскими организациями при осуществлении за счет средств обязательного социального страхования о несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний лечения застрахованных непосредственно после тяжелых несчастных случае на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности (далее - лечение застрахованных).

1.2. Для отработки наиболее оптимальных механизмов организации и оплаты лечения застрахованных, региональные отделения Фонда на данном этапе взаимодействуют со страхователями, заключившими соглашения «О намерении по оптимизации формирования социальной политики предприятия в части укрепления здоровья работающих во вредных и опасных условиях труда и социальной защиты работников, пострадавших на производстве».

1.3. Для предотвращения утраты застрахованным трудоспособности, минимизации последствий тяжелого несчастного случая на производстве взаимодействие региональных отделений Фонда со страхователями и медицинскими организациями должно быть организовано таким образом, чтобы обеспечить раннее начало лечения, оптимизацию ресурсных затрат на его проведение при достижении максимального результата в улучшении состояния здоровья пострадавшего.

2. Взаимодействие региональных отделений Фонда, страхователей и медицинских организаций по организации оповещения о тяжелых несчастных случаях

2.1. При наступлении тяжелого несчастного случая на производстве страхователь в соответствии со статьей 228 Трудового кодекса Российской Федерации, подпунктом 6 пункта 2 статьи 17 Федерального закона от 24.07.1998 №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» в течение суток представляет в региональное отделение Фонда извещение о произошедшем тяжелом несчастном случае на производстве.

2.2. Страхователь после проведение расследования несчастного случая в соответствии с требованиями ст. 230 Трудового кодекса Российской Федерации в 3-х дневный срок направляет акт о несчастном случае на производстве и материалы расследования в региональное отделение Фонда по месту своей регистрации.

2.3. Для оперативного оповещения о произошедшем тяжелом несчастном случае на производстве также рекомендуется в договоре с медицинской организацией предусмотреть направление этой медицинской организацией извещений о поступлении застрахованных пострадавших от тяжелых несчастных случаев на производстве, в региональные отделения Фонда в течение 3-х дней с момента такого поступления и форму извещения.

2.4. В соответствии с приказом Минздрава России от 17.08.99 № 322 "Об утверждении Схемы определения тяжести несчастных случаев на производстве" медицинской организацией составляется заключение о степени тяжести травмы. В этой связи рекомендуется предусмотреть в договоре с медицинской организацией обязанность ЛПУ предоставлять указанное заключение так же в региональное отделение Фонда (независимо от наличия запроса страхователя) с одновременной информацией о предполагаемых медицинских мероприятиях (виды, объемы и стоимость).

2.5. Региональное отделение Фонда на основании проведенной экспертизы материалов расследования несчастного случая на производстве и иных имеющихся документов, составляет заключение по квалификации повреждения здоровья застрахованного как страхового или не страхового случая.

2.6. Принятие решения об оплате расходов на лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется исполнительным органом Фонда с момента поступления извещения из медицинской организации, куда доставлен пострадавший и оформления заключения медицинской организации о степени тяжести травмы при наличии извещения страхователя о произошедшем несчастном случае на производстве.

3. Организация взаимодействия при лечении застрахованного и его оплате за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

3.1. Оплата расходов на лечение застрахованного осуществляется страховщиком при оказании ему медицинской помощи непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Оплате подлежат следующие виды медицинской помощи:
стационарная помощь, включая высокотехнологичную (дорогостоящую) медицинскую помощь прим тяжелых травмах, ожогах, острых отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения;
амбулаторно-поликлиническая помощь, предоставляемая после оказания стационарной помощи либо реабилитационного лечения по заключению клинико-экспертной комиссии медицинского учреждения, как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и стационарах амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) (Приказ Минздрава России от 09.12.99 №438)
реабилитационное лечение, предоставляемое в Центрах реабилитации и организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, предоставляемое после оказания стационарной или амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии с заключением клинико-экспертной комиссии.

Необходимый объем оказания медицинской помощи определяется клинико-экспертной комиссией медицинской организации, в которой проводится лечение застрахованного.

Принципами перехода с одного этапа лечения застрахованного на другой должны являться преемственность, последовательность проведения медицинских мероприятий и индивидуальный подход к застрахованному.

3.2. Оплате подлежит медицинская помощь, указанная в пункте 3.1. настоящих рекомендаций, предоставляемая расположенными на территории Российской Федерации медицинскими организациями любой организационно-правовой формы и иными хозяйствующими субъектами, имеющими лицензию на работы и услуги по соответствующей медицинской помощи и аккредитованными в установленном порядке.

3.3. При оказании высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи застрахованным технологии должны соответствовать Перечню высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи, изложенному в приложении к приказу Минздрава России и РАМН от 20.02.2002 № 50/14, ("О внесении изменений и дополнений в Приказ Минздрава России и РАМН от 20.02.2002 №50/14" - Приказ Минздрава РФ и РАМН от 28.02.03 №69/22) а также территориальным лечебно-технологическим и медико-экономическим стандартам медицинской помощи, утвержденным в установленном порядке.

При отсутствии территориальных стандартов оказания медицинской помощи региональным отделениям Фонда рекомендуется обратиться в органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации с предложением о разработке указанных стандартов (лечебно-технологичных, медико-экономических, качества лечения) с привлечением, при необходимости, профильных научно-исследовательских институтов, и с последующим их введением в действие в установленном законом порядке.

Указанная работа осуществляется в соответствии с отраслевым стандартом "Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения" ОСТ 91500.01.0007-2001.

3.4. После произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве страхователь организует оказание первой помощи застрахованному и обеспечивает доставку пострадавшего в медицинскую организацию для своевременного лечения застрахованного.

3.5. Медицинская организация с момента поступления застрахованного обеспечивает проведение углубленного медицинского обследования и оказание своевременной, качественной и квалифицированной медицинской помощи застрахованному.

При необходимости проведения дополнительных исследований, выходящих за рамки возможностей данной медицинской организации, клинико-экспертной комиссией медицинской организации совместно со страховщиком решается вопрос о привлечении иных специалистов или организаций здравоохранения для оказания специализированной медицинской помощи.

Вопрос о необходимости направления застрахованного на медико-социальную экспертизу решается специалистами клинико-экспертной комиссии медицинской организации совместно со страховщиком.

3.6. При получении информации, поступившей из медицинской организации, региональному отделению Фонда рекомендуется организовать работу специалиста таким образом, чтобы он был вправе знакомиться с медицинской документацией застрахованного, уточнять с лечащим врачом и заведующим отделом программу медицинской реабилитации, участвовать в заседаниях клинико-экспертной комиссии медицинской организации.

Вопросы совместной работы представителя регионального отделения Фонда (страховщика) и медицинской организации рекомендуется предусмотреть в заключаемом ими договоре.

3.7. Оплата расходов на лечение застрахованного осуществляется региональными отделениями Фонда на основании договора на оказание медицинских услуг за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве, заключаемого страховщиком с медицинской организацией.

Расчеты между медицинской организацией и страховщиком производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинской организации.

Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

3.8. Медицинская организация ведет отдельный учет использования средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также достоверный учет пролеченных застрахованных и объемов оказания им медицинской помощи, формирования счетов, предъявляемых к оплате и предоставляет страховщику отчет об использовании средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, видах, объемах медицинских услуг, оказанных застрахованным, по форме, утвержденной страховщиком.

3.9. Страховщик проверяет достоверность сформированных и предъявленных к оплате счетов-фактур/реестров и контролирует объем, сроки, обоснованность и качество оказанной застрахованным медицинской помощи. В случае невыполнения медицинской организацией принятых на себя договорных обязательств страховщик имеет право применить к ней финансовые санкции, размер и основания для которых определяются договором.

3.10. При расчете стоимости услуг, в том числе предоставляемых в Центрах реабилитации и организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, следует руководствоваться временной Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденной Минздравом России и РАМН от 10.11.99 №01-23/4-10/01-02/41.

3.11. Каждый случай лечения застрахованного и оказания ему медицинской помощи не может быть оплачен более одного раза с учетом средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования.

3.12. Контроль за организацией и качеством лечения застрахованного после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляют в пределах своей компетенции руководитель медицинской организации, с которым был заключен договор, страхователь, региональное отделение Фонда.

Для рассмотрения спорных вопросов, связанных с осуществлением лечения застрахованных, рекомендуется образовывать комиссии с участием заинтересованных организаций (учреждений) и (при необходимости) представителей застрахованных с обязательным участием представителя регионального отделения Фонда и привлечением внештатных экспертов.